iscrizione

APERTA LA CAMPAGNA DI ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE CAPONNETTO.

CHI INTENDE ADERIRE,UNA VOLTA RIEMPITO E FIRMATO    IN TUTTE LE SUE VOCI IL MODULO SOTTORIPORTATO,DOVRA’ RIMETTERCELO VIA EMAIL A:
info@comitato-antimafia-lt.org

ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO LE ILLEGALITA’ E LE MAFIE …
“ANTONINO CAPONNETTO “

www.comitato-antimafia-lt.org
info@comitato-antimafia-lt.org
tel 3470515527

MODULO DI ADESIONE

Il/la sottoscritto/a ………………………………………..

nato/a………………………..il…………………..……………

abitante a……………………… ..

cap………………..provincia

di……………………….…….in

via………………………………………..professione………

…………………………………….tel. nrr

. abit……………………..uff………………………………

…………..cell……………………………………………..

fax………………………………..email…………..………………………………………………………..

attività politiche/ sindacali/associative svolte……………………………………………………………………………………………………………………………………

CHIEDE

di aderire all’Associazione Nazionale per la lotta contro le illegalità e le mafie “Antonino Caponnetto”.
Al riguardo dichiara di conoscere e condividere lo Statuto dell’Associazione,di non svolgere attività contrarie alle finalità della stessa e di non aver subito mai condanne penali o di essere stato inquisito/a per reati connessi ad attività mafiose o di cattiva amministrazione.
Inoltre dichiara di accettare ,ai sensi del Decreto legislativo n.196/03 che i suoi dati personali siano utilizzati ai fini promozionali in relazione alle attività dell’Associazione Caponnetto e fa presente che potrà in qualsiasi momento inviare aggiornamenti o richiedere l’eventuale cancellazione tramite comunicazione scritta.
Nel caso in cui tale domanda di adesione dovesse essere accolta,si impegna,appena ricevutane comunicazione scritta,a rimettere la relativa quota annuale di e.30 (trenta) tramite bollettino di conto corrente postale n.86015211 intestato all’Associazione Nazionale per la lotta contro le illegalità e le mafie “Antonino Caponnetto”.
Dichiara di essere a conoscenza del fatto che non verranno accettati dall’Associazione versamenti della somma sopraindicata se non DOPO la ricezione della comunicazione di accoglimento.
Fa presente che l’adesione gli/le é stata suggerita da……………………….………………………… ………………. o che scaturisce da una decisione autonoma………………….……………..

firma…………………….………..

data……………………

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